胎毒

流行病学：

    1.发病率  败血症的发病率在发达与发展中国家之间差别很大，发达国家足月儿的发病率一般为1‰～4‰；早产儿可达100‰～300‰。在东南亚和非洲，足月儿的发病率为5‰～30‰，早产儿达300‰～400‰；中国台湾与香港地区的发病率与发达国家相似；中国内地发病率的完整资料较少，一般报告足月儿为5‰～10‰，早产儿与极低体重出生儿则可达150‰～200‰。值得引起重视的是，随着对早产儿的加强监护技术应用和生存率的提高，由院内感染引起的新生儿败血症不断增多，有些中心报告的发生率可达50‰～100‰。

    2.病原学  病原学的变迁和地域间的差别越来越明显。20世纪80～90年代发达国家的资料表明败血症的主要病原为B族溶血性链球菌(GBS)、大肠埃希杆菌、李斯特菌、凝固酶阴性的葡萄球菌以及假单胞菌。在发达国家，与发病有关的病原菌特征是：≤4天内发病的主要为母亲阴道内菌丛为主，而≥5天的病原则包括母亲阴道内菌丛以及新生儿生后环境中的致病菌。发展中国家的病原学资料：在东南亚与非洲，极早发生型败血症(very early onset septicemia，VOS；≤12～24h发病)主要为母亲产道内菌丛即革兰阴性细菌为主，如大肠埃希杆菌、克雷白杆菌和少量的GBS；早发型败血症(early onset septicemia，EOS；24～48h发病)则革兰阴性与阳性细菌几乎占相同数量，主要病原包括大肠埃希杆菌、克雷白杆菌、GBS以及金黄色葡萄球菌；而迟发型败血症(late onset septicemia，LOS；≥48h发病)则以革兰阳性细菌占绝对优势，其中大多数为GBS和金黄色葡萄球菌，少量为李斯特和假单胞菌属。2001年发表的中国内地一项为时最长，样本最大的资料(重庆医科大学儿科医院)表明，新生儿败血症的病原菌中革兰阳性细菌约占61%，革兰阴性细菌约占39%。其中革兰阳性细菌中近1/3为表皮葡萄球菌，其次为腐生葡萄球菌，而链球菌只占不到2%；革兰阴性菌分布较广，主要为大肠埃希杆菌、克雷白杆菌和铜绿假单胞菌。

病因：

    1.病原菌  不同地区病原菌有所不同，我国仍为金黄色葡萄球菌和大肠埃希杆菌为主。近年来，条件致病菌和厌氧菌、真菌感染有增多趋势。

    2.感染途径  新生儿败血症可发生在出生前、出生时和出生后。宫内主要是通过胎盘传播感染；分娩过程中由产道细菌感染引起；生后感染最常见，细菌可侵入皮肤、黏膜，如消化道、呼吸道、泌尿道，脐部是最易受感染的部位。新生儿产时有呼吸抑制而经过复苏干预、羊膜破水时间过长(＞24h)，母亲有产时感染或发热。

    3.自身因素  非特异性和特异性免疫功能均不完善，IgM、IgA缺乏，对病变局限能力差，细菌进入体内易使感染扩散而致败血症。男婴和低出身体重儿等相对容易获得感染，随出生体重的下降而发病率与病死率增高。

发病机制：新生儿败血症引起炎性反应的主要机制是由两方面因素造成的结果。其一是由于细菌毒素对全身各系统，尤其是受累脏器的直接作用，主要是毒素对相关脏器、细胞的损害；另一方面是由各种炎性介质(proinflammatory factors)和细胞因子引起炎性反应和多脏器功能损害；包括肿瘤坏死因子(TNF)、降钙元素(procalcitin)、活化补体、血小板活化因子(PAF)以及多种白细胞介素(IL-1、6、8等)。在成熟新生儿尤其在重症感染的新生儿中，炎性介质与细胞因子已成为引起SIRS与MODS的主要病因机制。另一方面，早产儿、低体重儿与未成熟儿的炎性反应功能不健全，尤其是与炎性反应有关的免疫细胞功能不全，包括中性粒细胞趋化、集聚过程中的所需的一些黏附分子(adhesion factors)如选择素(selectin)功能不全也可成为感染扩散和预后不良的重要因素。

临床表现：新生儿败血症的临床表现在早期以非特异性症状为主，包括精神不好、反应不佳、哭声减弱无调以及奶欲减退等。在疾病进展时的主要表现为：

    1.体温改变  多数足月儿表现为发热；而早产儿与未成熟儿则主要表现为体温不升，少数新生儿可出现体温不稳定。

    2.黄疸  表现黄疸过重、消退延迟或在消退后再出现，以及黄疸原因无法解释。

    3.肝脾肿大  由于炎症反应与脏器的受累而先后出现。

    4.激惹与四肢肌张力改变  部分新生儿可出现兴奋-激惹症状，也有部分早产儿可表现四肢肌张力减退。综合文献报告新生儿败血症各种症状的发生频率见表1。

    由于新生儿败血症临床表现具有非特异性的性质，因此对新生儿在出现任何非特异疾病征象时，特别在有多系统受累征象或有心血管-呼吸系统的多种征象时，应考虑此病。

鉴别诊断：

    1.颅内出血、窒息  败血症有呼吸暂停、震颤、抽搐、前囟凸出、表示有神经系统侵犯时，尤其是初生1周内患儿，应与颅内出血、窒息等鉴别。后者发病早，多在生后1、2天内起病，有产伤史。有神经系统先天畸形并发脑膜炎时，也应与败血症鉴别。

    2.呼吸道疾病  败血症早期症状可有呼吸困难、急促、发绀等，应与气胸、肺炎、未成熟儿原发性呼吸窘迫综合征、肺膨胀不全等鉴别，必要时可摄胸部X线片以协助诊断。

    3.消化道疾病  腹胀、呕吐、大便次数多或减少，是肠道原发病的表现，也可在败血症时出现，应分析各症状的发展和因果关系。对肠菌类引起的败血症应提高警惕。

    4.血液病  新生儿溶血病、红细胞酶的缺乏也可表现黄疸、贫血、呼吸急促和呼吸困难等，但严重的溶血性贫血并无感染征，可与败血症引起的高胆红素血症鉴别。新生儿出血症须与败血症并发出血者鉴别，前者无感染灶，输血和维生素K治疗可获痊愈。特发性血小板减少性紫癜和先天性白血病应与败血症鉴别，可由血常规检查协助诊断。

    5.新生儿肝炎  以黄疸为首发症状，皮肤黄染明显而全身感染、中毒症状轻，故常常误诊。新生儿败血症出现黄疸的机制除细菌毒素引起的溶血外，与肝细胞的损伤、肝脏排泄胆汁障碍及新生儿肝脏酶系统发育不完善，胆红素在肝脏结合过程受到抑制有关。所以部分患儿血中转氨酶及直接胆红素升高，临床常误诊为肝炎综合征而延误治疗。

    患儿无肝炎接触史，与其母HBsAg全部阴性。实验室检测，多数患儿白细胞数增高，选用抗生素治疗症状迅速好转。同时有局部感染灶更是诊断败血症的重要线索。而没有明显感染灶的新生儿败血症惟一依据是血培养。因此当患儿出现原因不明的黄疸时，应想到败血症的可能并早期采血做细菌培养。如果一次血培养阴性而又高度怀疑败血症时，应反复做血或感染灶的渗出物的细菌培养以提高阳性率。

    6.其他感染  单纯疱疹、巨细胞包涵体病、柯萨奇病毒感染等均可在新生儿期发生，其症状与败血症相似。单纯疮疹病毒感染，半数可无疱疹，只有全身症状。柯萨奇病毒可引起发热、厌食、呕吐、苍白、发绀、呼吸困难、肝大、黄疸、出血等，主要表现为心肌炎和脑膜炎，多在初生2周内发病。另外，弓形虫病、球状孢子菌病、播散性组织胞浆菌病等少见病，有时也应与败血症鉴别。

治疗：

    1.抗生素疗法  一般采用静脉内用药。

    (1)一线用药：主要针对感染原和感染途径比较明确的一般感染病例。

    ①早期感染(48～72h内发病)：可用氨苄西林合并应用氨基糖苷类。具体用量为氨苄西林100～150mg/(kg·d)；分2～3次；氨基糖苷类如庆大霉素0.2万～0.4万U/(kg·d)加入10～20ml葡萄糖溶液中静滴。如考虑氨基糖苷类药物的安全性，建议选用此类中的奈替米星。

    ②迟发感染(48～72h后发病)：可用青霉素合并应用氨苄西林或氨基糖苷类药物。青霉素宜大量：20万～40万U/(kg·d)，每8小时1次。

    (2)二线药物：主要针对一些感染途径、发病期或感染原不明确以及严重感染的病例。应用青霉素合并第三代头孢菌素(如头孢噻肟、头孢曲松等)。青霉素为40万～60万U/(kg· d)，每8小时1次。头孢噻肟、头孢曲松(头孢三嗪)为80～100mg/(kg·d)，每12小时1次。头孢曲松(头孢三嗪)对早产儿及＜2周的足月儿不合适。如为院内感染菌株或多重耐药的菌株则可应用第三代头孢菌素合并糖肽类[如万古霉素20～30mg/(kg·d)，分2次静脉滴注]。

    2.血浆置换  用于严重感染的病例。新鲜血浆一方面可置换出细菌毒素和炎性介质，另一方面可补充凝血因子，防止DIC。可用新鲜冰冻血浆20～30ml/kg，分2～3次置换，或10ml/(kg·d)输入。

    3.免疫支持  应用大剂量静脉用人血丙种球蛋白400mg/(kg·d)，连续用4～5天。

    4.其他治疗  包括适量的经口与经静脉营养疗法；水、电解质的合理补充；各种维生素与微量元素的补充。

    5.防止休克与DIC。

预后：我国新生儿败血症的病死率为10%～20%，其中早产儿尤其极低体重儿可达30%以上。预后的相关因素除与出生体重、地区差别有关以外，还与病原菌的耐药性明显有关，特别是院内获得性感染的多重耐药机制是造成感染扩散与死亡的重要原因。感染扩散的最重要与最易获得的系统为中枢神经(脑膜炎)；其严重结果往往为多脏器功能障碍综合征(multiple organs dysfunction syndrome，MODS)。

预防：

    1.做好围生期保健  对孕妇定期作产前检查，分娩过程中应严格执行无菌操作，对胎膜早破、宫内窒息或产程过长的新生儿应进行预防性治疗。对有感染与发热的母亲应用广谱、通过胎盘屏障的抗生素。对有窒息的新生儿的复苏尽量减少交叉感染的机会。

    2.对高危儿加强监测  可能发生败血症的高危新生儿应严密监测。注意观察新生儿面色、吮奶、精神状况及体温变化。

    3.做好皮肤、黏膜护理  应特别注意保持口腔、皮肤、黏膜、脐部的清洁，避免感染或损伤。不要挑“马牙”，割“口腔脂肪垫”，不要用粗糙不洁的布巾擦洗新生儿口腔，以免损伤口腔黏膜。如有感染性病灶，应及时处理，并应用适量抗生素预防感染。